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医保政策

 

 

仙桃市职工医疗保险实施办法

第一章 总 则

第一条 为完善仙桃市医疗保险政策体系,保障广大职工的基本医疗需求,根据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和国家、省医疗保障的相关规定,结合实际,制定本市统筹区职工医疗保险(含生育保险)实施办法。
第二条 本办法所称医疗保险(以下简称医保),是按照全覆盖、保基本、兜底线、多层次、可持续的要求,根据地方财政、用人单位和个人的承受能力,建立的保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
职工医疗保险包括职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助(以下简称大额医保)。
参保人员不得同时参加职工医保和居民医保,不得跨统筹区重复参保,不得重复享受医保待遇。
第三条 市医疗保障部门负责医保的政策制定、业务经办、基金监管、协议管理等日常工作。市财政部门负责完善医保基金财务会计制度,会同相关部门加强医保基金监督,对医保经办机构经费和信息系统改造给予全额保障。市卫健部门负责加强定点医疗机构分级诊疗和双向转诊管理。市税务部门负责医保基金征收工作。市纪委监委、审计、人社、退役军人、公安、市场监管、统计、保险及金融等相关部门负责按照各自职责,共同做好相关工作。定点医疗机构和定点零售药店(以下统称定点医药机构)配合做好有关工作。
第四条 职工医疗保险(含生育保险)的参保对象为:
(一)用人单位的职工,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、驻仙单位、新经济组织、新社会组织、新业态组织的职工;
(二)年满16周岁,男性未满60周岁,女性未满55周岁,以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员(以下简称灵活就业人员)。超龄的,不得以灵活就业人员的身份新增参保。
(三)生育保险参保对象为用人单位的在职职工。
 
第二章 基金筹集
第五条 生育保险费并入职工医保费统一征缴(用人单位退休职工、灵活就业人员不缴纳生育保险费)。职工医保费以本人上年度月平均工资为缴费基数。其工资高于本市上年度职工月平均工资300%时,以本市上年度职工月平均工资的300%为缴费基数;其工资低于本市上年度职工月平均工资60%时,以本市上年度职工月平均工资的60%为缴费基数。新参保职工以本市上年度职工月平均工资为缴费基数。
在职职工医保费费率为9.7%,其中用人单位缴纳7.7%(含生育保险缴费率0.7%)、个人缴纳2%,用人单位按月代扣代缴个人应缴部分。失业人员在领取失业保险金期间,由失业保险金管理单位代缴,个人不缴费。原认定的省、市困难企业职工医保费,由用人单位按6.7%的费率缴纳。灵活就业人员以本市上年度职工月平均工资为缴费基数,由个人按9%的费率缴纳。
第六条 参保职工不再缴费但享受职工医保待遇须符合下列条件:男性年满60周岁,女性年满55周岁,且累计缴费男性满30年(360个月)、女性满25年(300个月),其中异地转入的参保人员在本统筹区累计缴费年限不少于15年(180个月)。
职工医保累计缴费年限不含期间重复缴费的年限;居民医保转为职工医保的,居民医保缴费年限不计入职工医保缴费年限。累计缴费年限不足的,可继续缴纳职工医保费(基数不低于上年度职工月平均工资的60%、不高于300%,费率为9%)和大额医保费;也可按全市上年度职工月平均工资为基数和不足的缴费年限,一次性缴纳职工医保费和大额医保费,缴费后不因缴费人员死亡等情况而退还应纳入统筹基金的部分。
第七条 国家公务员(含参公人员)在参加职工医保的基础上,可享受国家公务员医疗补助。公务员医疗补助由所在单位按月缴纳,个人不缴费,缴费费率为4%。
其他有条件的用人单位,可参照公务员医疗补助办法执行,或按不高于当年个人支付医疗费用的额度缴纳补充医保费。
第八条 大额医保费筹资标准为每人每月18元,由用人单位承担,与职工医保费一并缴纳;灵活就业人员的大额医保费由个人在缴纳职工医保费时一并缴纳。原一次性缴纳职工医保费的改制企业等人员中,未缴纳大额医保费的可按本标准补缴后享受大额医保待遇。
第九条 大额医保和无第三方承担责任的意外伤害委托商业保险公司经办。费用的划拨使用、承办的商业保险机构资质条件、招投标合同管理及经办服务等,执行有关法律法规和上级规定。
第十条 职工医保费、大额医保费的筹资标准,根据国家法律法规和上级政策、仙桃市经济社会发展水平、医保基金运行情况适时调整。筹资标准调整由市医疗保障部门提出方案,报市政府批准后向社会公布并执行。
 
第三章 医保待遇
第十一条 职工医保待遇包括配置个人账户待遇、普通住院待遇、意外伤害住院待遇、门诊谈判药品待遇、门诊慢性病待遇、公务员医疗补助待遇、大额医保待遇等。职工生育保险待遇包括生育医疗费用待遇、生育津贴待遇等。
第十二条 医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录,执行国家、省统一制定的医保目录管理制度。目录以外的费用,医保统筹基金不予支付。医保统筹基金支付顺序依次为职工基本医疗保险、公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助。
第十三条 职工医保原则上实行统筹基金和个人账户结合,个人账户按月划入。按6.7%费率缴纳职工医保费的国有、集体困难企业职工单建统筹账户,不建个人账户。
(一)个人账户金额=当月缴费工资基数×划入比例。男性满60周岁、女性满55周岁按4%比例划入,其他人员按3%比例划入。符合第六条不再缴费条件的职工和灵活就业人员,个人账户划入基数为仙桃市2021年基本养老金月平均水平。
(二)公务员医疗补助费的50%划入个人账户。
(三)原按每月50元一次性缴纳医保费的退休职工,仍按每月15元划入其个人账户。
(四)个人账户的本金和利息属于个人所有,可用于本人及家属在定点医药机构支付的住院、门诊、购药等费用,不得提现。职工调出本统筹区时,其个人账户余额随同转移或支取;职工死亡后,其个人账户余额可继承或支取。
第十四条 参保人员的普通住院医疗费用,起付标准以下的由个人自费(个人自费不计入个人自付年度累计,下同),起付标准以上的按比例从医保基金中支付:
(一)普通住院起付标准。在本市一级医院、二级医院、三级医院、转市外医院住院的,分别为100元、400元、500元、800元。年度内两次及以上住院的,起付标准减半。恶性肿瘤、血友病、肾病透析年度内只设一次起付标准。康复期下转患者免除在接收医院的住院起付标准。特困供养人员、最低生活保障对象不设起付标准。
(二)药品及诊疗项目。甲类药、甲类诊疗费,在本市一级医院、二级医院、三级医院、转市外医院住院的,分别按90%、85%、80%、70%的比例支付,乙类药、乙类诊疗费的支付比例,对应上述支付标准降5个百分点。男性满60周岁、女性满55周岁的对应上述标准增加2个百分点。
(三)医用材料费。使用的国产材料,比照乙类药标准支付。使用的进口材料,由个人自费10%后比照乙类药标准支付。
(四)床位费。50元/日以内的普通床位费比照甲类药标准支付,超出标准的由个人自费;ICU床位费按70%比例支付。
(五)紧急抢救费。因危、急、重症等在门诊实施紧急抢救后住院的,其紧急抢救的医疗费用按本条第二款、第三款标准支付。
(六)公务员医疗补助费。参加了公务员医疗补助的,在基本医疗保险基金支付后,再支付个人自付的60%,并计入基本医疗保险基金支付年度累计。
(七)住院期间院外购药费用由个人自费。
第十五条 终末期肾病(透析)、血友病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等5种重大疾病,由患者申报并经医保经办机构备案后,参保职工在市内医院、转市外医院住院的,按不低于90%、80%比例支付。
终末期肾病(透析)、血友病的门诊治疗费用,按上述标准支付。恶性肿瘤(放化疗)的门诊治疗费用,按普通住院标准支付。
第十六条 无第三方承担责任的意外伤害,其住院医疗费用按普通住院标准支付。医保基金支付的意外伤害住院费用,计入基本医疗保险基金支付年度累计。
第十七条 将符合条件的谈判药品纳入“双通道”管理,住院使用“双通道”药品的,对应普通住院的乙类药报销;门诊和药店使用“双通道”药品的,按市内三级医疗机构的乙类药报销。“双通道”药品报销执行相关管理和支付的规定。
第十八条 参保人员可享受门诊慢性病待遇,须持二级以上医疗机构近两年的住院病历申报,经评审通过并公示后次月享受待遇。对38种慢性病实行限额支付,患有多种慢性病的取最高病种限额标准。
    (一)肺结核、支气管哮喘、退行性骨关节病、高血压合并症(合并心脑肾等器官组织损害)、脑梗、帕金森病、慢性阻塞性肺气肿、新冠肺炎纤维化,每月120元。
(二)慢性肾炎、慢性心功能衰竭三级、帕金森综合征、类风湿关节炎、系统性硬化病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、糖尿病合并症、重性精神病、腰椎间盘疾患、脑出血,每月180元。
(三)强直性脊柱炎、地中海贫血、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性重型肝炎、重症肌无力、艾滋病、骨髓增生异常综合征、溶血性贫血,每月260元。
(四)心脏置换瓣膜(或支架、搭桥、起搏器植入)术后、脑瘫、癌症、白血病、颅内占位性病变、慢性骨髓炎、肝硬化、慢性肾功能衰竭氮质血症期,每月350元。
(五)器官移植抗排,每月4000元。
当月的门诊慢性病限额费用不可结转到下月使用;享受门诊谈判药品待遇后,当年不再享受同病种门诊慢性病待遇。办理了长居异地备案登记的,凭备案登记地的定点医药机构合规票据核销门诊慢性病待遇。
第十九条 缴纳了大额医保费的参保职工在享受基本医疗保险待遇的同时,享受大额医保待遇。
大额医保基金支付起付标准为个人自付年度累计1.2万元,超过起付标准的实行分段报销,自付年度累计1.2-3万元(含3万元)、3-10万元(含10万元)、10万元以上的,分别报销65%、75%、85%。
第二十条 在一个自然年度内,基本医疗保险基金累计支付封顶线为18万元。封顶线以内的,既可享受基本医疗保险、公务员医疗补助待遇,又可享受大额医保待遇。
超过封顶线后,普通住院(含门诊视同住院、门诊谈判药品)的医疗费用,执行大额医保分段报销的规定;门诊慢性病和第十五条所列的5种重大疾病的医疗费用,执行单独的基本医疗保险报销的对应标准,报销的费用在大额医保基金中列支。
第二十一条 离休人员、副县级以上干部、一至六级残疾军人、1953年底前复退到企业工作退休人员、低收入人口等群体,其医疗待遇执行国家和省、市有关规定。
第二十二条 符合国家生育政策的参保职工,可享受生育保险待遇。
(一)生育医疗费用。参保女职工(含灵活就业参保女性)在一级、二级、三级定点医疗机构顺产的,分别支付1000元、1500元、2000元;剖宫产的,分别支付2200元、2800元、3200元。
参保女职工(含灵活就业参保女性)妊娠不满12周住院流产的,支付500元;妊娠12周不满28周住院流(引)产的,支付600元;妊娠满28周住院引产的,支付800元。门诊产前检查费限额支付300元。放置(取出)宫内节育器的,支付150元;绝育手术支付1000元。
参保男职工未就业配偶享受其他保险待遇或外地医保待遇与上述标准有差距的,以补差方式补足至上述标准。
医疗费补贴由参保女职工(含灵活就业参保女性)在定点医疗机构直接结算。参保男职工未就业配偶的医疗费补贴由参保人申报结算。
(二)生育津贴。参保女职工正常生育的,享受128天的生育津贴;难产的,增加15天津贴;多胞胎生育的,每多生育1个婴儿增加15天的津贴。妊娠不满12周流产的,享受30天津贴;妊娠12周不满28周流(引)产的,享受45天津贴;妊娠满28周以上引产的,享受90天的津贴。生育津贴=参保对象前12个月的月平均缴费基数÷30天×津贴天数。
(三)护理假津贴。参保男职工在配偶产假期间可享受15天的护理假津贴。护理假津贴支付计算方式与生育津贴一致。
(四)生育津贴、护理假津贴由参保职工所在单位申报结算。财政供养人员(国家机关、全额拨款的事业单位职工等)的生育津贴与工资不能重复享受。参保灵活就业人员不享受生育津贴和护理假津贴。
(五)参保职工失业前用人单位已为其缴纳生育保险费,其在领取失业保险金期间生育的(已缴纳生育保险费时间和生育前领取失业保险金时间之和大于6个月),享受医疗费补贴,不享受生育津贴、护理假津贴。参保退休人员享受医疗费补贴,不享受生育津贴、护理假津贴,其未就业配偶不享受生育保险待遇。
第二十三条 新增参保单位和用人单位新增参保职工缴费次月、灵活就业人员缴费满3个月,可享受职工医保待遇。职工生育保险费连续缴满6个月,可享受职工生育保险待遇。
职工医保费欠缴3个月内补缴的,或在市外连续2年(含2年)以上参加职工医保、居民医保,在3个月内转入接续并补缴职工医保费的,可报销补缴期间的医疗费用。3个月以上补缴的,不追溯报销补缴期间发生的医疗费用;以灵活就业人员身份补缴的,按灵活就业人员欠缴3个月以上的标准,视为重新参保。
第二十四条 本统筹区内个人在职工医保与居民医保之间转移接续的,按以下规定享受医保待遇:
(一)职工医保停保3个月内办理居民医保参保缴费的,可追溯报销3个月内的居民医保待遇;超过3个月以上的,不追溯报销3个月内的医疗费用,自缴费次月享受居民医保待遇。
(二)居民医保待遇享受期内在就业单位参加职工医保的,参保缴费次日开始享受职工医保待遇,中止享受居民医保待遇。
(三)应享受当年居民医保待遇的居民,在就业单位参加职工医保,因辞职或辞退等原因退出职工医保的,恢复居民医保待遇,当年不再重复缴费。
 
第四章 医疗管理
第二十五条 参保人员在市内定点医疗机构住院的,出院前须持社会保障卡(医保电子凭证)办理住院登记,出院时直接结算医疗费用。转市外住院的,委托市第一人民医院在出院前办理转诊备案手续。转诊备案手续须提供社会保障卡(医保电子凭证)、医院的诊断证明、检查资料等。
第二十六条 参保人员转市外联网结算定点医院住院的,在医院直接结算医疗费用;在市外非联网结算定点医院住院、回本市核销门诊慢性病等待遇的,本人垫付医疗费用后,提供合规的费用票据、费用清单、出院小结等资料原件,最迟于次年年底前到医保经办机构报销医疗费用,逾期视作本人放弃医疗费用报销权利。
第二十七条 参保人员未按规定办理住院登记、转诊备案手续的,个人自费10%后结算医疗费用;转诊到联网结算定点医院但自行回本市报销的,个人自费5%后结算医疗费用。
第二十八条 办理了长居异地备案登记的参保人员,其在备案登记地的医疗费用比照本市同级医疗机构报销。
第二十九条 下列费用医保基金不予支付:
(一)治疗项目类:移植的器官源或组织源;眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
(二)非疾病治疗项目类:各种美容、健美、减肥、增肥、增高项目以及非功能性整容、矫形手术等;各种不育(孕)症、胚胎移植等助孕技术、性功能障碍的诊疗项目;各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检等;各种预防、保健性的诊疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定。
(三)生活服务项目和服务设施类:交通费、急救车费、担架费;取暖费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;陪护费、洗理费、门诊煎药费;膳食费(含营养餐、药膳);书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
(四)其他类:在非定点医药机构发生的医疗费用(急诊和抢救除外);在港、澳、台及国外发生的医疗费用;应办理牌证的机动车交通事故、医疗事故、第三方承担责任的意外伤害医疗费用;自杀、自残的(精神病除外);斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为导致伤病的费用。
(五)已有其他保障制度、经费渠道安排解决的医疗服务和项目:应从工伤保险基金中支付的费用;应当由公共卫生负担的医疗费用;重大疫情灾情应由政府统筹解决的医疗费用;按有关规定不予报销的其他费用。
 
第五章 基金管理
第三十条 医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。医保基金实行市级统筹、专户管理、专款专用。统筹基金和个人帐户分开核算管理、互不挤占。职工生育保险基金并入职工医保基金专户管理,分账核算。
第三十一条 建立医保基金风险双向预警机制,对基金运行实行动态分析和监控,职工医保统筹基金累计结余应控制在静态支付月数6-9个月的水平。累计结余超过10个月平均支付水平的,为结余过多状态;累计结余低于3个月平均支付水平的,为结余不足状态。
统筹基金当年结余率低于5%或累计结余不足3个月静态支付水平,市医疗保障部门应当会同市财政部门提出基金预警意见,报市人民政府批准后实施。
第三十二条 医保基金应当计算利息。当年筹集的医保基金按活期存款利率计算;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;历年结存的资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。
第三十三条 医保基金构成包括:参保单位和职工个人缴纳的医保费;各级政府的财政补助资金;社会捐助的资金;基金的利息收入;其他应纳入的资金。
第三十四条 市医疗保障部门、财政部门应加强医保基金支出管理。任何单位和个人不得挤占挪用医保基金,不得以任何借口擅自增加支出项目或提高支付标准。
第三十五条 市医疗保障部门应按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,编制医保基金年度预算,年终编制医保基金年度决算,接受市财政、审计部门的检查和监督。
 
第六章 相关责任
第三十六条 定点医药机构及其工作人员欺诈、骗取医保基金支出的,由市医疗保障部门依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医保服务协议》进行处理,直至解除服务协议;涉及其他行政部门职责的,提请相关部门依法处理;涉嫌犯罪的,移送司法部门追究刑事责任。
第三十七条 参保单位和个人欺诈、骗取医保基金的,由市医疗保障部门依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和有关规定进行处理;涉嫌犯罪的,移送司法部门追究刑事责任。
第三十八条 医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由市医疗保障部门依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定责令改正;给医保基金或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;涉嫌犯罪的,移送司法部门追究刑事责任:
    (一)未履行医保法定职责的。
    (二)未将医保基金存入财政专户的。
    (三)克扣或者拒不按时支付医保待遇的。
    (四)丢失或者篡改缴费记录、享受医保待遇记录等医保数据、个人权益记录的。
    (五)有违反《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规的其他行为的。
第三十九条 单位或者个人违反本办法规定隐匿、转移、侵占、挪用医保基金或者违规投资运营的,由市医疗保障、财政、审计部门依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和相关法律法规的规定责令追回;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;涉嫌犯罪的,移送司法部门追究刑事责任。
 
第七章  附 则
第四十条 本办法由市医疗保障局负责解释。
第四十一条 本办法自2022年4月1日起施行,有效期为5年,市政府令第77号同时废止。原有规定与本办法不一致的,以本办法为准。本办法施行期间,国家法律法规和上级政策对医疗保障有新规定的,从其规定。